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令和7年度全登協・認定インストラクター申請フォーム
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日
年齢
必須
(半角英数記号のみ)
被推薦者メールアドレス
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入力例:foo@example.com
顕彰状への旧姓・通称の記載の希望の有無
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あり
なし
旧姓
姓
名
通称
姓
名
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青森県
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広島県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所:市町村(被推薦者)
必須
住所:番地以降(被推薦者)
必須
住所(被推薦者)
所属機関
登録教習機関名(法人名)
必須
所属する企業、法人名をご記入ください。
登録教習機関の講師等の人数
(半角英数記号のみ)
所属事務所名
法人名とは別に、事業場名、学校名、教育機関名等がある場合にご記入ください
所属事務所の講師等の人数
(半角英数記号のみ)
Japan
郵便番号(所属事務所)
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住所:都道府県(所属事務所)
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住所:市町村(所属事務所)
必須
住所:番地以降(所属事務所)
必須
住所(所属事務所)
電話番号(所属事務所)
必須
番号の間に「-」(ハイフン)を入れてください。
FAX番号(所属事務所)
番号の間に「-」(ハイフン)を入れてください。
被推薦者実績等
学科又は実技の講師等としての実務経験の概要
必須
講師等としての実務経験を、開始年月と担当する技能講習・教習の区分、学科、実技別をご記入ください。
昭65年8月~現在 フォークリフト技能講習(学科・実技)
会員機関において講師等の育成に関わる業務の概要
必須
所属会員機関において被推薦者が携わる、他の講師の育成の業務の概要をご記入ください。
【記述例】 昭65年8月~現在 当社に入社する講師を養成する担当者となり、これまで多くの若手講師の養成を、OJTにて行っている。 令元年4月~現在 当社の講師が参加する講師研修会(2か月に1回開催)において、教育技法、力学及び関係法令について、講師を務めている。
全登協主催研修の講師歴等
全登協が主催する研修会の講師歴をご記入ください。
【記述例】 昭65年8月 全登協「フォークリフト運転業務従事者の安全衛生教育講師養成研修」において、実技講習の講師
全登協主催研修の受講歴等
全登協が主催する研修会の受講歴をご記入ください。
【記述例】 昭65年8月 全登協「フォークリフト運転業務従事者の安全衛生教育講師養成研修」を受講
推薦理由
講師等として特に秀でているところを記入してください。 受講者アンケートの分析結果、講師等の評価結果など客観的データがあれば、その添付(別途メールにて送付)をお願いします。
過去5年間の災害事故の有無(本人の業務に関連するもの)
あり
なし
本人の業務に関する過去5年間の災害事故の概要を具体的にご記入ください。
評価の対象とする実績等
評価の対象とする実績等(ア~ウのうちひとつを選択する)
必須
アの場合は動画を
別途送付
してください。イの場合は新たに講師として追加の選任をした科目(要綱の2の(2)の②)の一覧表及びそのことを証明する実施管理者の文書、ウの場合はコンサルタント試験の合格証の写しを次の欄でアップしてください。
ア 動画による評価
イ 講師要件の追加
ウ コンサルタント試験
講師要件の追加したことの証明、コンサルタント試験の合格証の写し等
イの場合は新たに講師として追加の選任を受した科目(要綱の2の(2)の②)の一覧表及びそのことを証明する実施管理者の文書、ウの場合はコンサルタント試験の合格証の写しをそれぞれ添付してください。
担当講習・科目についての知識・技能
理解度の高さ
必須
◎
〇
△
説明力・正確性の高さ
必須
◎
〇
△
教える力・指導力
必須
◎
〇
△
業務態度
品格・品位
必須
◎
〇
△
向上心
必須
◎
〇
△
協調性
必須
◎
〇
△
講師の育成
必須
◎
〇
△
代表者・職氏名
代表者・職氏名
講師等として推し進める教育技法
講師として推し進める教育技法
必須
本欄は、被推薦者が記入した内容を、ご入力下さい。
ファイルアップロード
講師としてのこれまでの取り組みに図を用いたい場合に添付してください。jpg又はpng形式のみで、合計1024kBに限ります。